看護記録はテンプレ化せよ！

・業務は終わったのけど、これから記録書かなきゃ…
・昨日と状態が変わらないのに同じ記録を書かないといけない…
・初受け持ちの患者さんの記録は時間がかかる。

勤務時間過ぎてから記録を書き始めて、帰れるのが遅くなってしまうこともあるかと思います。

筆者は7年半を病棟で過ごしてきました。
その中で、SOAPなどの記録のテンプレートを作成し、記録の時間を短縮しておりました。
転倒リスク、皮膚などの記録から、術後の記録までさまざまなテンプレート記録を作成し、ほとんどの勤務で退勤時間の1時間前には記録が終了してました。

早く終わらせすぎて、逆に緊急入院を取らされるハメになることもしばしばありましたが(笑)

今回は私が実践してきた、電子カルテ記録のテンプレートを紹介していきたいと思います。

この記事を読めば、記録入力の時間が短縮され、残業三昧の日々から抜け出せるようになれるでしょう。ぜひ参考にしてもらえると嬉しいです。

看護診断、問題ごとに作成する。

テンプレートは看護診断や問題ごとに作成する事をおすすめします。
よく書くであろう記録は以下です。

転倒転落リスク状態
褥瘡リスク状態、皮膚統合性障害リスク状態
非効果的気道浄化
身体可動性障害
術後の記録(術式ごとに)　等

上記の看護診断のいずれかは、ほぼ入院時に立案されていると思います。

よくあるシチュエーションを入れる。

テンプレートを作成するわけですから、できれば入力は最小限に済ませたいですよね。

そのために必要なのは、よくある援助の場面をあらかじめ用意しておくと良いと思います。

例えば、トイレ排泄です。看護師であればトイレ排泄はほぼ必ず行うでしょう。このように考えられる援助を書いておきましょう。

その他のおすすめ援助は以下です。

歩行動作
清潔ケア(シャワー、清拭)
歩行形態(車椅子、歩行器、杖歩行など)
バイタルサイン測定
オムツ交換

必要な観察項目を入れる。

必要な援助の後は、観察項目です。
観察項目は病棟診療科に合わせて観察項目を考えましょう。

例えば、整形外科であれば、創部の疼痛、しびれ、知覚鈍麻。MMTなどです。

循環器内科であれば、呼吸困難感、胸部不快感、肺副雑音、浮腫などになるでしょう。
この時におススメなのが、バイタルの数値、や観察項目の有無を記入するだけにする。という状態が良いです。

テンプレート例

以下にテンプレートを記載します。

＃転倒転落リスク状態
S：（自由記載）
O：バイタルサイン経過表参照。発熱。安静度は、トイレは車椅子、歩行器、杖歩行で向かう。ふらつき。活動時疼痛スケール/10。両下肢しびれ。知覚鈍麻。シャワー浴・全身清拭実施。両下肢MMT/
A：転倒リスク高い。
P：継続

これで貴方も残業から解放されると思います。

ではまた。