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初心者のための皮疹のみかた

皮膚の診察はとっつきにくく、苦手な方が多いと思います。
今回は初心者のために、簡単な皮疹のみかたを解説します。
わかりやすく簡略化したものなので、上級者が読むと違った意見もあるかと思いますがご容赦ください。

まずAとBの紅斑がどう違うかわかるでしょうか。この違いが皮膚科診察のキーポイントになります。

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答えは
「Aの表面はざらざらしている。一方Bの表面はツルツルしている。」
です。

表面の性状から何がわかるか?

この違いは病理組織学的に説明することができます。
皮膚は3層に分かれていて、外側から表皮、真皮、皮下組織と呼びます。

Aの表面がざらざらしているのは、一番外側の「表皮」に病変があるからです。
Bは「表皮」に病変がないため、表面がつるつるしています。

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つまり紅斑の表面の性状から、病変の深さがわかります。

紅斑の原因は?
そしてAをみたら湿疹、Bをみたら薬疹を主に疑います。

A:皮疹の原因が「体の外」から来た場合は、皮膚の外側(表皮)から変化が起こります(かぶれなど)。

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B:原因が「体の中」から来た場合は、皮膚の内側(真皮)から変化が起こります(薬疹など)。

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紅斑の表面の性状から病変の深さがわかり、深さから原因がある程度推測できるということです。

これは非常に大雑把な説明なので例外は多々ありますが、まず皮疹の表面に着目するのは大切です。

さらにA、Bそれぞれについて詳しく説明していきます。

A. 表面がザラザラの紅斑

紅斑の表面がザラザラしている。
この皮疹の原因は「体の外」から来ていて、まず湿疹を考えます。
しかし湿疹の診断のためには鑑別すべき疾患が2つあります。

鑑別すべき疾患①感染症
湿疹を診断するときの一番の注意点は、感染症(特に真菌症)を鑑別することです。
真菌などの病原体も「体の外」からやってくるため、湿疹と同じく表皮の病変を作ります。
真菌症は周囲に環状の鱗屑が付くという特徴はありますが、肉眼的には湿疹と区別できません。

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(毎日診ている皮膚真菌症-ちゃんと診断・治療できていますか?より)

真菌症の診断に必要なのは顕微鏡検査です。つまり真菌検査ができないと、湿疹を診断することはできません。
感染症が否定できればステロイド外用を行ってよいと思います。

鑑別すべき疾患②悪性腫瘍
もう一つ注意すべきなのは悪性腫瘍です。
表皮の細胞が悪性化した場合も、表皮の病変となり湿疹と見分けがつきません。

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鑑別のためには皮膚生検が必要です。
しかし常に生検を行うわけにはいかないため、さしあたっては「ステロイドを塗って治らなければ、湿疹以外の疾患(悪性腫瘍など)を考える」という対応を行います。
治療期間の目安は1~2週間でしょう。

まとめると以下の図のようになります。

図3

B. 表面がツルツルの紅斑

紅斑の表面がツルツルしている。
この皮疹の原因は「体の内側」から来ていて、まず薬疹を考えます。
しかし薬疹の診断のためには鑑別すべき疾患があります。

「原因が体の中からくるもの」は多岐にわたります。
代表的なものは薬剤。他に麻疹や風疹など、皮疹をつくる全身性の感染症。
さらに成人スティル病などの膠原病。また蕁麻疹も同じように表皮がツルツルの病変をつくります。

鑑別すべき疾患
1. 薬疹
2. 感染症
3. 膠原病
4. 蕁麻疹

蕁麻疹の皮疹は、一過性で出たり消えたりするという特徴があります。
まず皮疹の経過から蕁麻疹とそれ以外を鑑別することができます。
まとめると以下の図のようになります。

図4


しかし蕁麻疹以外の疾患を肉眼的に鑑別するのは困難です(ほぼ無理)。

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皮膚生検を行っても基本的に真皮の炎症所見が得られるだけで、鑑別にはなりません。
そのため血液検査などで鑑別していく必要があります。
しかしあらゆる疾患を網羅的に調べることはできません。
そこで状況証拠から考えます。

例えば「肺炎で抗菌薬加療中の入院患者に皮疹が出た」場合。
麻疹であったり、成人スティル病であったりする確率は低いでしょう。
抗菌薬の薬疹として対応します。
日常診療ではこのパターンが一番多いです。

一方「1か月前からの不明熱と皮疹」の場合。
薬疹であったり、急性感染症であったりする可能性は低いでしょう。
成人スティル病などの膠原病を考えて検査を進めていきます。

まとめ

このように「表面の性状」と「病変の深さ」という軸で皮疹をみていくと、皮膚科診察が少しクリアカットになるのではないかと思います。
ブログとYoutubeではもう少し詳しく解説していますので、以下にリンクを張っておきます。

初心者のための皮疹のみかた(ブログ版)
初心者のための皮疹のみかた(Youtube版)

また紅斑以外の病変が気になる方は、有料記事になりますが「非皮膚科医のための皮膚科診断アルゴリズム」をご覧いただけましたら幸いです。


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