【疑問】ICUでの最適な血糖管理目標は？血糖管理のトレンドの変化から考える

今回は、臨床や医学の勉強をしていて感じる疑問の1つ、

ICU入院患者さんなど、超急性期の患者さんの血糖管理はどうしたらいいのか

という疑問についてまとめました。

これまでの最適な血糖管理を検討してきたトライアルのざっくりとした概要を含めたトレンドも併せてご紹介します。

１．押さえておくべきポイント

●ICUでの血糖コントロールは180mg/dL以下（140-180mg/dL）で管理する。１）２）

●低血糖による合併症に注意が必要

２．治療方針

●入院中の低血糖は生命予後を悪化させてしまうため、低血糖を防ぎつつも高血糖を放置してはならない６)

●血糖コントロールの原則は、インスリンを使用することである。経口血糖低下薬は低血糖リスクを高めるので使用しないことが推奨される。１）

●簡易血糖測定は誤差を生じ得るため、血漿または血液ガス分析での血糖測定が推奨されている。１）

●急性期患者のインスリン持続投与のプロトコル、低血糖時の対応は各施設に存在するのでそちらを参照（下の具体的な治療法を参照）

●全身状態が改善してきたら、栄養はなるべく生理的な方法で摂取し、スライディングスケールからの離脱を検討

３．ICUでの血糖管理のトレンド

●昔はICUの患者はストレスにより高血糖になることが多かったため、積極的な治療介入をされることは少なかった。

●LeuvenⅠ（Surgical）trial

血糖を80-110mg/dLに厳密に管理するIIT(Intensive Insulin Therapy)とICU死亡率、院内死亡率、ICU滞在時間が短くなった！
※外科系ICU患者を対象にしていた、あまり一般的でない栄養管理をしていたことが結果に関与している可能性があった。

●LeuvenⅡ（Medical）trial

内科系ICU患者でのトライアル。ICU死亡率、院内死亡率は有意差が出ず、ICU滞在時間は短くなった。一方低血糖の合併症が前回のトライアルと比較し3倍にもなった。

●NICE-SUGAR study

IIT(80-110mg/dL)と 180mg/dL以下で比較。ICU死亡率、院内死亡率、ICU滞在時間の有意差が出ず、90日死亡率がIIT群で優位に高かった…
⇒ICUでの血糖コントロールは180mg/dL以下（140-180mg/dL）で管理するという考え方に落ち着いている（2020年5月時点）

４．具体的な治療

●具体的なインスリンスケール対応の例をご紹介７）

即効型インスリン50単位+生理食塩水でトータル50㎖（1単位/㎖の希釈液を作成。）
◆血糖は2時間おきに測定
◆2㎖/hrから投与開始
◆血糖値(mg/㎗)とインスリン投与量
69以下…インスリン中止、50%ブドウ糖を20ml ivしDrcall
70-109…インスリン中止しDr call
110-139…0.5単位/時間減らす
140-199…そのまま
200-249…0.2単位/時間増やす
250-299…0.4単位/時間増やす
300-349…0.6単位/時間増やす
350-399…0.8単位/時間増やす
400以上…1.0単位/時間増やしDrcall
◆血糖値が109mg/dl以下及び350mg/dl以上の時は上記処置後１時間で血糖値を再検し、再度注入量を調節する。

５．参考文献

1)Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1119-31. doi: 10.2337/dc09-9029. Epub 2009 May 8.
American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control.
Moghissi ES他
2)Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Dellinger RP他
3)N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67.
Intensive insulin therapy in critically ill patients.
van den Berghe G
4)N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61.
Intensive insulin therapy in the medical ICU.
Van den Berghe G
5)N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. doi: 10.1056/NEJMoa0810625. Epub 2009 Mar 24.
Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.
NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S
6)N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1108-18.
Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients.
NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S
７）https://med.antaa.jp/insulin_cont_ivinfusion_chugai

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